Semiologia del Torax

SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX

INSPECCIÓN

Al evaluar a un paciente con patología respiratoria, prestar atención al aspecto general, cianosis central, respiración a labios fruncidos, postura en la cama, decúbitos preferidos, uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores sobre las rodillas, ver si la respiración es preferentemente nasal o bucal (gafas nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, medida con una mano apoyada sobre el tórax, ver si hay, polipnea o taquipnea, en tanto que la respiración profunda. La respiración a boqueadas, o “gasping”, signo de la necesidad inmediata de intubación traqueal.

In la inspección se debe poseer una buena iluminacion y el paciente debe estar sentado.Y no debe olvidar de mantener la dignidad del paciente.

La configuración del tórax y las alteraciones

• Diámetro del tórax
• Tórax en Barril o torax en Tonel

    

• Pectus carinatum:

      Que es el levantamiento anterior del tórax 

• Pectus excavatum: Depresión de parte o de todo el esternón que puede producir efecto de resanción del pulmón.Esta anormalidad comienza al nacer, ya a los 14 o 15 años de edad, es acentuada. Incidencia de casos en varias generaciones de una misma familia. Puede estar asociado a otras anomalías congénitas como hendidura palatina, osteogénesis imperfecta,, síndrome de Marfan, Síndrome de Down, Suele ocurrir distal a la segunda inserción costal de hasta el apéndice xifoides. Hay un desplazamiento external derecho con menor o mayor crecimiento de los cartílagos costales de uno u otro lado y tiende a producir más desplazamiento que compresión cardíaca, pero reduce el tamaño de la cavidad torácica. Adoptan una posición arqueada de la columna dorsal.

• Cifosis: Es la cuvatura anteroposterior de la espina dorsal

• Escoliosis: que es la deformidad lateral

• Cifoescoliosis: Es una combinación de cifosis y escoliosis con pobre  expansión torácica.

Hay que tener en cuenta:

1-PIEL:

• Equimosis en la raíz del cuello

• Síndrome mediastinico: Aneurismas, tumores.(Vena cava superior)

2. GLANDULA MAMARIA

Ginecomastia en el hombre frecuente en pacientes con patologia hepatica grave.Tambien en pacientes varones que reciben tratamiento hormonal en afecciones de prostata como el cancer de prostata.Tambien en sindromes post castracion.Yatrogenico en varones que se inyectan hormonas femeninas.

EN LA MUJER EL CANCER DE MAMA TIENE UN CARÁCTER EPIDEMICO Y PUEDE MANIFESTARSE COMO UN NODULO MUY PEQUEÑO O EN ESTADIOS MUY AVANZADOS COMO EL QUE SE MUESTRA.

3- Vasos

•  Nevus arácnidos

• Circulación Venosa colateral torácica

                

  4-. HUESOS Y ESPACIOS INTERCOSTALES

• OSTEOCONDRITIS: TBC, SÍFILIS, TIFOIDEA.

- MIELOMA MÚLTIPLE. ARTROSIS , ARTRITIS REUMATOIDEA, CALCIFICACION PREMATURA EN ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES Y ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO.METASTASIS, NEOPLASIAS A DISTANCIA

• APÉNDICE XIFOIDES:PERFORADO, LUXADO, DEFORMADO POST

TRAUMATISMOS O ALTERACIONES CONGENITAS

Escapula alada: en los estados de desnutrición severa o enfermedades caquectizantes como la Tuberculosis

™ Espacios intercostales:

- Disminuidos: Atelectasia, TBC crónica

- Aumentados: Enfisema pulmonar Derrame pleural

Neumotorax

EPOC                        

TORAX RAQUITICO:Se hacen muy notorios los cartílagos condrocostales dando el rosario raquitico.Las costillas se hacen prominentes en las regiones anteriory laterales del tórax las que pueden proyectar el esternon adelante dando el tórax en quilla o deprimirlo dando el tórax en zapatero.

Acompaña a los estados de grave desnutrición y en los que hay atrofia a de las masas musculares y disminución marcada del panículo adiposo quedando inclusive la piel atrófica y plegada

TÓRAX CIFOSICO: Con deformación a nivel de la columna dorsalprovoca una convexidad del t n a nivel de la columna dorsal provoca una convexidad del tórax y provoca una modificación de la dirección de las costillas puede ser senil post menopausia o por alteraciones metabólicas o neoplásicas sobre todo mielomatosas.

ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

-DINAMICA RESPIRATORIA

•Tipo respiratorio:

-Costal superior.

-Toracoabdominal

-Abdominal

-PATRONES RESPIRATORIOS

-DEBEN EVALUARSE TRES PARAMETROS EN LA

RESPIRACIÓN:

FRECUENCIA RITMO AMPLITUD.

FRECUENCIA . NUMERO DE RESPIRACIONES POR MINUTO, EL RANGO NORMAL DE UN ADULTO ES DE 12 A 18 RITMO. AL INTERVALO DE TIEMPO ENTRE RESPIRACIÓN Y RESPIRACIÓN DEBE SER IGUAL. LA RELACIÓN ENTRE TIEMPO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO ES DE 1: 2.

-AMPLITUD SE REFIERE A LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN

•Alteraciones de la frecuencia:

-Taquipnea

-Bradipnea

-Apnea

Alteraciones de la amplitud:

-Superficial

-Profunda

TAQUIPNEA

Una respiración rápida, más de veinte por minuto en el adulto, más de treinta en niños, y más de cincuenta en el lactante. La respiración rápida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura corporal o enfermedad crónica del pulmón.

Bradipnea:

Esta es una respiración lenta, generalmente menos de diez respiraciones por minuto en el adulto, menos de veinte en escolares, y menos de treinta en lactantes. Este tipo de respiración es común durante el sueño o el estado de relajación. Puede ser causada por algunos factores anormales como hipertensión intracraneal, narcóticos y sedantes.

Respiración de Biot: Este tipo incluye periodos irregulares de 

apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situación puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos.

• Respiración de ShayneStokes: Hay un incremento y decremento gradual en la profundidad de la respiración seguidos por un periodo de apnea. en insuficiencia cardiaca, uremia, coma o hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos.

Respiración de Kussmaul: Hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabética. El cuerpo esta tratando de recuperar el equilibrio de su Ph eliminando bióxido de carbono.

1. PALPACIÓN

-PIEL: En la palpacion vamos a buscar: 

•Atrofias

 dérmicas

•Áreas dolorosas

•Edemas

•Empiemas

Ganglios

Axilar, mamaria, fosas supra e infraclavicular.

-Tamaño, sensibilidad

Palpación de la tráquea

•Desviaciones

•Cuello:

Burbujas de aire en los

tejidos &Enfisema

subcutáneo

-Musculos

•Contracturas musculares

ELASTICIDAD TORÁCICA

•Resistencia que opone el tórax a la compresión externa

• Niños y mujeres, Neumotorax.

•T. Enfisematoso derrame pleural

EXPANSIBILIDAD TORÁCICA

FREMITO VOCAL

•Vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta

PERCUSIÓN DEL TÓRAX

ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POST. DEL TÓRAX

Técnica exploratoria: es digital-digital

SONIDOS A PERCIBIR

•MATE

• PERCUSION SOBRE ORGANOS COMPACTOS O DE MAYOR DENSIDAD QUE LOS PULMONES COMO EL HIGADO Y EL RORAZON.

• EN ALTERAIONES CON CAMBIO DE DENSIDAD DE LOS PULMONES COMO SINDROMES PARENQUIMALES Y PLEURALES.

• TAMBIEN EN TUMORES DE GRAN TAMAÑO

TIMPANICO

• PERCUSION SOBRE AREAS CON ABUNDANTE GAS

SUBMATE

HAY ORGANOS INTERPUESTOS

( 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO)

-ALTERACIONES DE LA PERCUSION

-SONORIDAD AUMENTADA (AUMENTA EL CONTENIDO AEREO)

-AIRE EN PLEURA NEUMOTORAX

-CAVIDADES PULMONARES.TIPO BULLAS SUB PLEURALES DE REGULAR A GRAN TAMAÑO AIRE ATRAPADO EN PULMON

-SINDROMES OBSTRUCTIVOS COMO ENFISEMA Y

Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan durante la inspiración, en los campos pulmonares periféricos, e indican enfermedad de la pequeñavía aérea. Se pueden escuchar más claramente después de pedir al paciente que tosa, para eliminar el ruido producido por secreciones.Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con :La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido durante la inspiración.El pasaje de aire a través del líquido contenido en los alvéolos durante la inspiración.

Causas:

-Edema pulmonar.

-Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares al principio, por efecto de la gravedad).

-Neumonía.

-Fibrosis intersticial

SIBILANTES

Sonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos, que se escuchan mejor durante la espiración, pero se pueden escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Están causados por la constricción o espasmo, así como por el estrechamiento de las pequeñas vías aéreas.

-Causas:

-Asma.

-Insuficiencia cardiaca.

-Fibrosis.

-Neumonía.

Tuberculosis.

Clasificación:

´-Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones)

-Moderados (llenan más la fase espiratoria)

-Severos (aparecen en espiración e inspiración).

RUIDOS AGREGADOS

•RONCOS

•SIBILANCIAS

•ESTERTORES.

•SOPLOS

•FROTES

SONIDOS DISCONTINUOS

Estertores, o râles, son un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o la explosión, por apertura brusca de unidades colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. Propio del sindrome parenquimal.Los roces o frotes pleurales se deberían al rozamiento entre las dos hojas pleurales próximas, cubiertas de fibrina, lo que desaparecen al aumentar el derrame, que separa estas hojas. La auscultación de la voz informa de la transmisión del lenguaje a la pared torácica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en grandes colecciones pleurales. Los términos broncofonía, pectoriloquia áfona y egofonía son variantes de una amplificación de la transmisión de la voz normal, de la voz cuchicheada,

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografía directa

Tomografía axial computada

Espirometría y gasometría

Punción pleural

Broncofibroscopia

Mediastinoscopia

En resumen un vídeo para explicar los detalles es muy importante y muy explicito que lo vea

Examen de las mamas

Tecnicas de exploración de las mamas

Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal

capacitado. Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como

debe explorarse ella misma. Al finalizar deberá verificar si ha comprendido la técnica

de la autoexploración.

Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:

1. Consentimiento de la paciente.

2. No es necesaria la tricotomia de la axila.

3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en

región axilar.

4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.

5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la

mujer menopausica se le realiza en cualquier día del mes).

6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.

7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.

8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se

pierde sensibilidad.

9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.

La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: inspección y palpación.

La inspección

Se realiza con la vista y se divide en estática y dinámica, se efectúa con la paciente

sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación.

Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco

en una posición de relajación el clínico frente a la mujer, observa datos referentes

a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la

piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.

Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección:

Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padecimientos inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforítis, en algunas

ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula

mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar

de patología mamaria maligna. 

Retracción de la piel: Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede

encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa). 

Cambios de coloración de la piel: Piel de naranja, conocida también como piel de

cochino, característico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos.

Existen cambios de coloración que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.

Salida de secreción por el pezón: Puede existir salida de secreción en forma

espontánea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como

las de aspecto seroso, serohemático o hemorrágico.

Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos

Con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento

se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la

inspección estática.

Paciente con tórax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera

realizando una inclinación hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel.

Palpación

Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.

 Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará nodulación pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros a la palpación.

Palpación del hueco axilar y región clavicular:

1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir, la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano izquierda.

2. La región clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración.

 3. Es Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados 

4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.

Exploración mamaria

1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando

dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón

3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición de los elementos anatómicos de la mama.

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie de líneas que pueden ser:

• Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal.

• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón

• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios.

5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ángulo recto con el cuerpo.

6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico.

7. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón, en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las cuales se le solicitará estudio citológico.

POSICIONES DEL EXAMEN Y EXPLORACION DE LA MAMA

	Para su exploración la mama se divide en cinco segmentos		Posición para la inspección de las mamas
	Posición para la inspección de las mamas		Posición para la inspección de las mamas
	Posición para la inspección de las mamas		Movimientos circulares presionando el tejido mamario entre los dedos y la pared del tórax
	Posición decúbito supino la palpación de la mama		Palpación de la consistencia de una masa detectada
	Palpación para delimitar los bordes de la masa		Palpación para determinar la movilidad de la masa detectada

Examen de la mama

Para realizar la exploración se les facilita los pasos a seguir de una forma muy sencilla, nunca es demasiado pronto para detectar cualquier anomalía, animaros a haceros la exploración, entre todas podemos conseguir erradicar muertes por el cáncer de mama.

Aquí empieza la explicación:

·         Anatomía de la mama

 La mama está constituida por glándulas, conductos, tejido graso y muscular. Estos dos últimos dan consistencia y volumen al seno.

La mama contiene un número variable de lobulillos entre 10 y 20 y otros tantos conductos excretores de leche que desembocan en el pezón. Estos globulillos son los responsables de producir la leche materna.










Dividiendo el seno en cuatro partes observamos que la mayor cantidad de conductos están localizados en el cuadrante superior externo de la mama. (próximo a las axilas)

Es en esta localización donde tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (50%).

·         Porque debes examinar tus senos

Porque con el auto examen aprenderás a conocer la estructura normal de tus senos y estarás capacitada para descubrir cualquier anomalía futura que pudiera aparecer. 95% de los casos de cáncer de mama pueden ser curados, si empre que se detecten a tiempo.

Sociedades medicas nacionales e internacionales recomiendan que comiences a examinar tus senos a partir de los 20 años de edad. Se ha demostrado que una de cada 10 mujeres podría presentar cáncer de mama en algún momento de su vida, siendo más frecuente en edades comprendidas entre los 40 y 65 años

·         Cuando examinar tus senos

Debes examinar tus senos una vez al mes, así esta practica llegará a convertirse en un habito para ti. Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruación, para que la congestión fisiológica a la que se encuentra sometida la mama por el estimulo hormonal haya desaparecido. Hay que tener en cuenta que durante el periodo premenstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas.

Si no tienes la menstruación por estar embarazada o por cualquier otro motivo debes elegir un día fijo de cada mes para que sea fácil de recordar.

No olvides que el hombre también puede sufrir cáncer de mama, aunque en un porcentaje mucho menor.




·         Como practicarse el auto examen

 Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura y finalmente elevándolos por encima de la cintura.

Observa tus senos para detectar:

·         Diferencias entre una y otra mama

·         Alteraciones en el tamaño, forma y contorno de cada seno (bultos, durezas y retracciones del pezón)

·         También observa la piel por si presenta ulceración, eczema, etc...

·         ¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel o en los pezones?

 Debe realizarla acostada porque en esta posición los músculos están relajados y facilitan la palpación.

Si vas a examinar la mama derecha primero, debes colocar una pequeña almohada bajo el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado debes elevarlo y situarlo detrás de la cabeza a nivel de la boca.

Después, con los tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realiza movimientos concéntricos o espirales alrededor de la mama presionando suave pero firme con la yema de los dedos y efectuando movimientos circulares en cada punto palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las agujas del reloj.

Luego realiza movimientos verticales, para ello desplaza la mano para arriba y para abajo, cubriendo toda la mama.

Después realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la mano se desplaza desde el pezón a la periferia de la mama y se regresa, hasta cubrir todo el seno.

En la misma posición debes palpar la axila correspondiente a la mama que estás explorando, para descartar la aparición de bultos; para ello desplaza la mano a lo largo de toda la axila realizando movimientos circulares de la mano en cada posición, la presión que has de ejercer con los dedos debe ser levemente mayor que en el caso anterior.

 En la misma posición debes realizar la palpación de la aureola y del pezón, presionando el pezón entre los dedos pulgar e índice. Observa si al presionar existe algún tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la aureola para comprobar si existe buena movilidad o adherencia.

Si presentas nódulos, cualquier secreción proveniente del pezón u observas alguna alteración de la piel de la mama o el pezón, no te asustes porque puede ser una alteración benigna, sin embargo debes acudir inmediatamente al medico para que te estudie, te oriente sobre que acciones tomar y disipe tus dudas.

Solo el 20% de las mujeres se realizan el auto examen de los senos, cambiemos esta estadística.